別記様式第５号（第３５条関係）

控除対象特定非営利活動法人役員報酬規程等提出書

　年　月　日

登別市長　様
	主たる事務所の所在地	〒

　　電話番号
　　FAX番号	

	指定の有効期間	　　　　自　　　　年　　月　　日
　　　　至　　　　年　　月　　日	
	事業年度	　　　　　月　　日～　　月　　日	
　登別市控除対象特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例第１３条第１項の規定により、次の書類を提出します。
記
１　前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
２　前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等に関する事項、寄附金に関する事項その他の次に掲げる事項を記載した書類
（１）収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項
（２）資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項
（３）次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
　　ア　収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多い者から順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第１順位から第５順位までの取引
　　イ　役員等との取引
（４）寄附者（当該控除対象特定非営利活動法人の役員、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該控除対象特定非営利活動法人に対する寄附金の額の合計が２０万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日
（５）給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項
（６）支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日
（７）海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日
３　条例第４条第１項第５号、第６号ア及びイ、第７号並びに第９号に掲げる基準に適合している旨及び条例第６条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類