別記様式第１号（第３条関係）（表面）

控除対象特定非営利活動法人指定申出書

年　月　日

　登別市長　様	主たる事務所の所在地	〒

　　　　　電話番号
　　　　　ＦＡＸ番号	
			
		　	
	設立年月日	年　　月　　日	
	事業年度	月　　日～　　月　　日	
	過去の指定の有無（過去の指定の有効期間）	有　・　無
	
	指定の取消しの有無（取消日）	有　・　無
（　　　　年　　月　　日）	
	本申出において適用する公益性要件
□　寄附金に係る相対値基準（条例第４条第１項第２号アに掲げる基準）
□　寄附金に係る絶対値基準（条例第４条第１項第２号イに掲げる基準）
□　国等から委託された事業又は国の補助金等を受けた事業の実施
□　ボランティア従事者に係る基準
□　催物の開催に係る基準
□　北海道条例個別指定法人	
　控除対象特定非営利活動法人の指定を受けたいので、地方税法第３１４条の７第１２項の規定により、申し出ます。	
（現に行っている事業の概要）	
上記以外の事務所の所在地	左記の事務所の責任者の氏名	役職名	
〒

　　　　電話番号
　　　　ＦＡＸ番号			
〒

　　　　電話番号
　　　　ＦＡＸ番号			

別記様式第１号（裏面）

　備考
　　１　過去に指定（有効期間の更新を除く。）又は指定の取消しを複数回受けている場合は、直近の指定の有効期間又は取消日を記載すること。
　　２　「上記以外の事務所の所在地」の欄には、定款に記載のある従たる事務所を全て記載すること。なお、書ききれない場合は、別紙に記載の上添付すること。
　　３　「左記の事務所の責任者の氏名」の欄には、その事務所における判断事項について責任を持って判断ができる者を記載すること。
　　４　「現に行っている事業の概要」の欄については、その内容を説明する書類を別紙として添付すること。
　　５　申出書には、必要に応じて次に掲げる書類を添付すること。
　　（１）寄附者名簿
（２）条例第４条第１項各号に掲げる基準に適合する旨を説明する書類（（１）に掲げる書類を除く。）及び条例第６条各号のいずれにも該当しない旨を説明する書類
　　（３）寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類
　　（４）事業報告書等
　　（５）役員名簿
　　（６）定款等

指定基準等チェック表　（第１表　相対値基準）
法人名		実績判定期間	　　年　月　日～　　年　月　日	
１（１） 経常収入金額のうちに寄附金等収入金額の占める割合が実績判定期間（注意事項参照）に
おいて20分の１以上であること。	ﾁｪｯｸ欄	
		
実績判定期間	

	経常収入金額（㋙の金額）	…………………………………………	①		円		
	
	総　収　入　金　額	㋐	円		
	控　 　除 　　金 　　額	国の補助金等の金額（㋡欄に金額の記載がある場合は、記入不可）	㋑	円		
		委託の対価としての収入で国等から支払われるものの金額	㋒	円		
		法律等の規定に基づく事業で、その対価を国又は地方公共団体が負担することとされている場合の負担金額	㋓	円		
		資産の売却収入で臨時的なものの金額	㋔	円		
		遺贈により受け入れた寄附金等のうち基準限度超過額に相当する金額（付表１（相対値基準）Ⓙ欄の「（　）」）	㋕	円		
		寄附者の氏名(法人の名称)等が明らかなもののうち、同一の者からの寄附金でその合計額が１千円未満のものの額（付表１（相対値基準）Ⓗ欄）	㋖	円		
		寄附者の氏名（法人の名称）等が明らかでない寄附金額（付表１（相対値基準）Ⓓ欄）	㋗	円		
		休眠預金等交付金関係助成金	㋘	円		
	差引金額　（㋐－㋑－㋒－㋓－㋔－㋕－㋖－㋗－㋘）	㋙	円	➯①	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ヘ	
	寄附金等収入金額（㋢の金額）	……………………………	②		円		
	
	受入寄附金総額（付表１（相対値基準）Ⓐ欄）	㋚	円		
	控 除 金 額	一者当たり基準限度超過額の合計額（付表１（相対値基準）Ⓙ欄）	㋛	円		
		寄附者の氏名(法人の名称）等が明らかなもののうち、同一の者からの寄附金でその合計額が１千円未満のものの額（付表１（相対値基準）Ⓗ欄）	㋜	円		
		寄附者の氏名(法人の名称)等が明らかでない寄附金額（付表１（相対値基準）Ⓓ欄）	㋝	円		
		休眠預金等交付金関係助成金	㋞	円		
	差引金額　（㋚－㋛－㋜－㋝－㋞）	㋟	円	

➯②	
	会費収入（㋟欄と付表２（相対値基準用）④欄のうちいずれか少ない金額）	㋠	円		
	国の補助金等の金額（㋟欄の金額を限度とする。）	㋡	円		
	合計金額　（㋟＋㋠＋㋡）	㋢	円		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　へ	
	基準となる割合　（②÷①）	…………………………………………………………	③		％		
	
（注意事項）
・　実績判定期間とは、申出書提出の直前に終了した事業年度の末日以前５年内に終了した各事業年度のうち最も早い事業年度の初日から申出書提出の直前に終了した事業年度の末日までの期間（指定を受けたことのない法人の場合はそのうち任意の２年度）です。
したがって、例えば、３月決算法人が30年６月に申出書を提出する場合、実績判定期間は25年４月１日から30年３月31日（指定を受けたことのない法人の場合はそのうち任意の２年度）となります。
・　チェック欄には、この表の各欄の記載を終了し、基準を満たしていることを確認した場合に「○」を記載してください（第２表以下についても同様です。）。

「指定基準等チェック表」（第１表　相対値基準）記載要領

項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
「総収入金額㋐」欄

	　活動計算書の収益の部の合計額（経常収益と経常外収益の合計額）を記載します。
なお、活動計算書の収益の部に、経理区分振替額（区分経理した他の会計からの繰入収入）等の内部損益に係る収益が含まれている場合は、その金額を収益の部の合計額から控除する必要があります。	　その他の事業と特定非営利活動に係る事業とを区分して経理するなど、複数の活動計算書を作成している場合には、すべての活動計算書の収益の部の合計額を合計した金額を記載します。	
「国の補助金等の金額㋑」欄	総収入金額のうち、国、地方公共団体、法人税法別表第１に掲げる独立行政法人、地方独立行政法人、国立大学法人、大学共同利用機関法人及び我が国が加盟している国際機関（以下「国等」といいます。）からの補助金その他国等が反対給付を受けないで交付するもの（以下「国の補助金等」といいます。）の金額の合計金額を記載します。	「国の補助金等の金額㋡」欄に金額の記載がある場合は記入できません。	
「委託の対価としての収入で国等から支払われるものの金額㋒」欄	　総収入金額のうち、国等からの委託事業費の合計金額を記載します。		
「法律等の規定に基づく事業で、その対価を国又は地方公共団体が負担することとされている場合の負担金額㋓」欄	総収入金額のうち、法律又は政令の規定に基づき行われる事業でその対価の全部又は一部につき、その対価を支払うべき者に代わり国又は地方公共団体が負担することとされている場合のその負担部分の合計金額を記載します。		
「資産の売却収入で臨時的なものの金額㋔」欄	　総収入金額のうち、固定資産や有価証券等の売却収入額を記載します。	貸借対照表等において固定資産として経理している資産であっても、実質的に販売用の資産であるものは除かれます。	
「遺贈により受け入れた寄附金等のうち基準限度超過額に相当する金額㋕」～「寄附者の氏名（法人の名称）等が明らかでない寄附金額㋗」及び「受入寄附金総額㋚」～「寄附者の氏名（法人の名称）等が明らかでない寄附金額㋝」の各欄	「第１表付表１（相対値基準）」の各該当欄の金額を転記します。		
「会費収入㋠」欄	「差引金額㋟」欄と「第１表付表２（相対値基準用）④」欄のうちいずれか少ない金額を記載します。		
「国の補助金等の金額㋡」欄	国の補助金等の金額を算入する場合は、「差引金額㋟」欄の金額を限度として記載します。	国の補助金等の金額を算入するか否かは、法人の選択となります。	
　　　　　　　　　　　　　　受け入れた寄附金の明細表　　第１表付表１（相対値基準）
法人名		実績判定期間	　　年　月　日～　　年　月　日
　　年　月　日～　　年　月　日	

１　基準限度額の計算　
受入寄附金総額	Ⓐ	円	
基準限度額（受入寄附金総額から休眠預金等交付金関係助成金の額の総額を控除した金額の１０％相当額（Ⓐ×１０％））	Ⓑ	円	
基準限度額（受入寄附金総額から休眠預金等交付金関係助成金の額の総額を控除した金額の５０％相当額（Ⓐ×５０％））	Ⓒ	円	

２　寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所が明らかでない寄附金
Ⓐのうち寄附者の氏名（法人にあっては、その名称）
及びその住所が明らかでない寄附金の額	Ⓓ	円	

３　寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所が明らかな寄附金
役員の氏名	役職	①

寄附金額

	②
①欄とⒷ（特定公益増進法人、認定特定非営利活動法人についてはⒸ）欄のいずれか少ない金額	③

①のうち基準限度超過
額（①－②）
	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
役員等からの寄附金の額が20万円以上のものの合計額	Ⓔ	（　　　　　　　　）

円	（　　　　　　　　）

円	（　　　　　　　　）

円	
Ⓔ欄以外の同一の者からの寄附金の額が１千円以上のものの合計額	特定公益増進法人、認定特定非営利活動法人	Ⓕ	円	円	円　　　	
	Ⓕ欄以外の者	Ⓖ	（　　　　　　　　）　
円	（　　　　　　　　）　
円	（　　　　　　　　）　
円　　　	
同一の者からの寄附金の額が１千円未満のものの合計額	Ⓗ	（　　　　　　　　）　
円			
合　　計（Ⓔ＋Ⓕ＋Ⓖ＋Ⓗ）	Ⓘ	（　　　　　　）
　
　　　　　　　円	
　
　　　　　　　　　	Ⓙ	（　　　　　　）　
円	
（注意事項）
①～③の各欄の「（　）」には、遺贈（贈与者の死亡により効力を生ずる贈与を含みます。）により受け入れた寄附金又は贈与者の被相続人に係る相続の開始があったことを知った日の翌日から十月以内に当該相続により当該贈与者が取得した財産の全部又は一部を当該贈与者から贈与（贈与者の死亡により効力を生ずる贈与を除きます。）により受け入れた寄附金の額を記載してください。
Ⓕ及びⒼ欄の①～③の各欄には、寄附者毎に①－②＝③を計算し、それぞれの合計額を記載してください。
「受け入れた寄附金の明細表」第１表付表１（相対値基準）　記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
「受入寄附金総額Ⓐ」欄	　活動計算書の収益の部の寄附金及び助成金の合計を記載します。
なお、国の補助金等の金額は、寄附金及び助成金には含まれません。
Ⓐ欄の金額は、Ⓓ欄の金額とⒾ欄の金額を合算した金額になります（Ⓐ＝Ⓓ＋Ⓘ）。	　受取寄附金は、実際に入金したときに収益として計上します。
	
「役員の氏名」欄	「受入寄附金総額Ⓐ」欄のうち、役員からの寄附金の合計額が20万円以上のものについて各人別に記載します。
役員からの寄附金の合計額の記載に当たっては、他の寄附者のうちに当該役員の配偶者及び３親等以内の親族並びに当該役員と特殊の関係のある者があるときは、これらの者は同一の者とみなして、当該役員からの寄附金に含めて記載する必要があります。
なお、各人別の役員からの寄附金の合計額については、「役員からの寄附金の額が20万円以上のものの合計額Ⓔ」欄に記載します。
また、すべての寄附者（役員であって、寄附金の合計額が20万円以上のものに限ります。）について記載しきれない場合には、「受け入れた寄附金の明細表　第１表付表１（次葉）」を利用してください。	左欄の「特殊の関係」は、次に掲げる関係をいいます。
①　婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係
②　使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係
③　上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係	
「役職」欄	　役員の役職（代表理事、常務理事等）を記載します。		
「特定公益増進法人、認定特定非営利活動法人Ⓕ」欄	　特定公益増進法人（法人令77）、認定特定非営利活動法人からの寄附金で、同一の法人からの寄附金の額が１千円以上のものの合計額を記載します。	Ⓕ欄の①～③の各欄には、寄附者毎に①－②＝③を計算し、それぞれの合計を記載することとなります。
	
「Ⓕ欄以外の者Ⓖ」欄	　上記Ⓕ欄記載以外の者からの寄附金で、同一の者からの寄附金の額が１千円以上のものの合計額を記載します。	Ⓖ欄の①～③の各欄には、寄附者毎に①－②＝③を計算し、それぞれの合計を記載することとなります。	
「同一の者からの寄附金の額が１千円未満のものの合計額Ⓗ」欄	　同一の者からの寄附金の額が１千円未満のものの合計額を記載します。		

受け入れた寄附金の明細表　　　　　  第１表付表１（次葉）

法人名		実績判定期間	　　年　月　日～　　年　月　日
　　年　月　日～　　年　月　日	

○　役員からの寄附金の額が２０万円以上のものの合計額
役員の氏名	役職	①

寄附金額

	②

①欄とⒷ欄のいずれか
少ない金額
	③

①のうち基準限度超過
額（①－②）
	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
		（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円　　　	
合計（又は小計）	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	（　　　　　　　　）
円	
（注意事項）
　役員からの寄附金の合計額（20万円以上）の記載に当たっては、他の寄附者のうちに当該役員の配偶者及び３親等以内の親族並びに当該役員と特殊の関係のある者があるときは、これらの者は同一の者とみなして、当該役員の寄附金に含めて記載する必要があります（第１表付表１（相対値基準）記載要領「役員の氏名欄」参照）。

　　　　社員から受け入れた会費の明細表　　　第１表付表２（相対値基準用）

法人名		実績判定期間	　　年　月　日～　　年　月　日
　　年　月　日～　　年　月　日	

１　社員の会費に関する基準
　　社員の会費の額を分子に算入する場合は、実績判定期間において、次のイとロの基準を満たす必要があります。
基　　　　　準	基準を満たしている旨を証する書類の名称とその内容等	判　　定	
イ	社員の会費の額が合理的な基準により定められている		はい・いいえ	
ロ	社員（役員等を除く。）の数が20人以上である		はい・いいえ	
　※　イとロの基準を満たしている場合は、「２　社員の会費の額の受入寄附金算入限度額の計算」を行ってください。

２　社員の会費の額の受入寄附金算入限度額の計算

社員の会費の額の合計額	・・・・・・・・・・	①		

共益的活動の割合（第４表③欄 ）	・・・・・・・・・・	②		

①から控除する金額（①×②）	・・・・・・・・・・	③		

差　　引　　金　　額（①－③）	・・・・・・・・・・	④		

　　　　　　　　　⇓
第１表（相対値基準）㋠欄

「社員から受け入れた会費の明細表」第１表付表２（相対値基準用）　記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
「基準ロ」欄		「役員等」とは、役員並びに役員の配偶者及び３親等以内の親族並びに当該役員と特殊の関係のある者をいいます。
なお、上記の特殊の関係とは、次に掲げる関係をいいます。
①　婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係
②　使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係
④	　上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係
	
「基準を満たしている旨を証する書類の名称とその内容等」欄	①　イ欄には、例えば、「定款（又は会則）第○条に社員の会費の額については、一律○円と規定」のように、基準を満たしている旨を証する書類の名称と合理的な基準により定められている旨を記載します。
②　ロ欄には、例えば、「社員名簿に○名登載」のように記載します。		
「社員の会費の額の合計額①」欄	活動計算書の収益の部に計上されている社員の会費の額を記載します。	活動計算書の会費収入に期末の未収会費額を計上している場合には、当該欄に未収会費額は算入できませんので、未収計上した会費の額は会費収入から控除する必要があります。	

指定基準等チェック表　（第１表　絶対値基準用）
法人名		実績判定期間	　　年　月　日～　　年　月　日
　　年　月　日～　　年　月　日	
１（２）実績判定期間内の各事業年度中の寄附金の額の総額が３，０００円以上である寄附者の数の合計数が年平均２５人以上であること	ﾁｪｯｸ欄	
		
【留意事項】
１　寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所が明らかな寄附者のみを数えてください。
２　寄附者の数の算出に当たっては、寄附者本人と生計を一にする方を含めて一人としてください。
３　貴法人の役員及びその役員と生計を一にする方が寄附者である場合、それらの方を寄附者の数に含めないでください。	
	
	実績判定
期間内の
各事業年度		ⓐ	ⓑ	Ⓒ	ⓓ	ⓔ		
		自	  　年　月　日	  　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日		
		至	  　年　月　日	  　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　年　月　日		
	年3,000円以上の寄附者の数が25人以上である	はい　いいえ	はい　いいえ	はい　いいえ	はい　いいえ	はい　いいえ		
	【チェック欄】
□　寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所が明らかな寄附者のみを数えていますか。
□　寄附者の数の算出に当たって、寄附者本人と生計を一にする方を含めて一人としていますか。
□　貴法人の役員及びその役員と生計を一にする方が寄附者の場合、それらの方を寄附者数から除いていますか。	

　○　実績判定期間内において、寄附金額が年3,000円以上の寄附者の数が年25人未満の事業年度がある場合は、下欄により、年平均25人以上かどうかを判定してください。
	
	年3,000円以上の寄附者の数	ⓐ	ⓑ	Ⓒ	ⓓ	ⓔ	合計		
		人	人	人	人	人	Ａ	人		
	実績判定期間の月数
（注）一月未満の端数がある場合は、一月に切り上げます。	Ｂ	月		
実績判定期間の年3,000円以上の寄附者数	
Ａ	
人	
×　12	
＝	
人	
≧　２５人	
実績判定期間の月数	
Ｂ	
　　月	

	

（注意事項）
・実績判定期間とは、申出書提出の直前に終了した事業年度の末日以前５年内に終了した各事業年度のうち最も早い事業年度の初日から申出書提出の直前に終了した事業年度の末日までの期間（指定を受けたことのない法人の場合はそのうち任意の２年度）です。
したがって、例えば、３月決算法人が30年６月に申請書を提出する場合、実績判定期間は25年４月１日から30年３月31日（指定を受けたことのない法人の場合はそのうち任意の２年度）となります。
・チェック欄には、この表の各欄の記載を終了し、基準を満たしていることを確認した場合に「○」を記載してください（第２表以下についても同様です。）。
なお、指定審査の過程において、年3,000円以上の寄附者の数の算出根拠について確認させていただく場合がありますので、寄附者の数の算出根拠を示す書類を法人の主たる事務所に確実に保管するようお願いします。
「指定基準等チェック表」（第１表　絶対値基準用）記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
「実績判定期間内の各事業年度」欄

	実績判定期間内の各事業年度を、「ⓐ」から「ⓔ」の各欄に記載します。
また、各事業年度において、寄附金額の合計額が年3,000円以上の寄附者の数が25人以上である場合は下欄の「はい」、25人未満である場合は「いいえ」に○をします。
なお、寄附金額の合計額が年3,000円以上の寄附者の数が25人以上であるかどうかの判定に当たっては、チェック欄の事項にご注意ください（確認後は、□に✔を記入してください）。
実績判定期間内のすべての事業年度において、「はい」に○がされている場合は、その下の「年3,000円以上の寄附者の数」の計算の表及びその下の計算式の記入は必要ありません。	寄附者の数の算出に当たっては、次の点に注意してください。
イ　寄附者の氏名（法人・団体にあっては、その名称）及びその住所が明らかな寄附者のみを数えます。
ロ　寄附者本人と生計を一にする方を含めて一人とします。
ハ　貴法人の役員及びその役員と生計を一にする方は寄附者の数に含めません。
	
「年3,000円以上の寄附者の数」欄	実績判定期間内の各事業年度における、寄附金額の合計額が3,000円以上の寄附者の数を、「ⓐ」から「ⓔ」の各欄に記載し、合計を「Ａ」欄に記載します。		
「実績判定期間の月数」欄	実績判定期間の月数の総数を「Ｂ」欄に記載します。	月数は暦に従って計算し、一月未満の端数がある場合は一月に切り上げます。	

	

指定基準等チェック表（第２表１　国の委託事業等の実績）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
２（１）　実績判定期間内の日を含む各事業年度において、国等から委託された事業または国の補助金等を受けた事業を実施していること。		
　２（１）	
	　　項　　目

区　　分	国の委託事業等の
実施の有無	国の委託事業の内容等	

	
	ⓐ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	ⓑ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	Ⓒ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	ⓓ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	ⓔ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	

【記載要領】
・国、地方公共団体、法人税法（昭和４０年法律第３４号）別表第１に掲げる独立行政法人、地方独立行政法人、国立大学法人、大学共同利用機関法人及び我が国が加盟している国際機関から委託された事業または補助金等を受けた事業の実施状況を記載します。
・「国の委託事業等の実施の有無」欄には、該当する一方を「○」で囲みます。
・「国の委託事業の内容等」欄には、該当事業名、委託または補助機関名、委託料または補助金等の額、事業内容等を記載します。
　

	

指定基準等チェック表（第２表２　ボランティア従事者の参加）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
２（２）　道内においてその事業活動にボランティアとして従事した者の延べ人数が実績判定期間内の日を含む各事業年度において50人以上であること（当該各事業年度において、同一の者を１人として計算した場合の当該従事した者の数が10人未満である場合を除く。）。		
　２（２）	
	　　項　　目

区　　分	ボランティア従事人数	ボランティア活動の内容	

	
		延べ人数	実人数			
	ⓐ	年　月　日～　年　月　日			
		
	ⓑ	年　月　日～　年　月　日			
		
	Ⓒ	年　月　日～　年　月　日			
		
	ⓓ	年　月　日～　年　月　日			
		
	ⓔ	年　月　日～　年　月　日			

【添付書類】
・ボランティア活動者名簿
【記載要領】
・法人が実施する特定非営利活動へのボランティア従事者の状況を記載します。
・「ボランティア従事人数」欄には、従事した「延べ人数」と「実人数」を記載します。
・「ボランティア活動の内容」欄には、ボランティアが従事した活動を記載します。
【留意事項】
・対象とする特定非営利活動とは、法人が市民を対象として実施する事業であり、総会、理事会等法人の運営に関するもの等を除きます。
・ボランティア従事者には法人の役員、職員を除きます（過去の役員名簿等について別途確認させていただきます）。
・ボランティアについては、当該確認がボランティアとして参加したことが分かる資料（募集・応募に係る書類、活動に携わった日・時間帯や内容等を示す書類）等を確認させていただく場合があります。

	
指定基準等チェック表（第２表３　催物の開催）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
２（３）　実績判定期間内の日を含む各事業年度において、市民を対象としたその事業活動に係る催物を２回以上開催し、かつ、これらの催物の参加者（役員、社員又は職員である者を除く）の延べ人数が50人以上であること。		
　２（３）	
	　　項　　目

区　　分	開催回数	参加者総数	催物の内容等	

	
	ⓐ	年　月　日～　年　月　日					
	ⓑ	年　月　日～　年　月　日					
	Ⓒ	年　月　日～　年　月　日					
	ⓓ	年　月　日～　年　月　日					
	ⓔ	年　月　日～　年　月　日					

【記載要領】
・市民を対象とした催物の実施状況を記載します。
・「開催回数」欄には催物を開催した回数、「参加者総数」欄には参加者の総数を記載します。
・「催事の内容等」欄には、催物の開催年月日（期間）、名称等を記入します。　

【留意事項】
・催物とは、セミナー、イベント、講習会等であり、出席者名簿等により参加者が確認できる
催物を対象とします。
・参加者とは、法人の役員、社員、職員を除く、一般の参加者とします。
・参加者については、参加者名簿等を確認させていただく場合があります。

	

指定基準等チェック表　（第２表４　条例個別指定法人用）
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
２（４）北海道の条例により、個人住民税の寄附金税額控除の対象となる法人として個別に指定を受けていること

【留意事項】
１　申出日の前日において、条例で定められており、かつ、その条例の効力が生じている必要があります。		

	

条例指定年月日	
　　年　　月　　日	
　　
　　※　北海道の条例により、個人住民税の寄附金税額控除の対象となる法人として個別に指定を受けた旨の条例の写し
（公報の写し）を添付してください。	

指定基準等チェック表（第３表　協働事業の実績）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
３　市内においてその事業活動を国、地方公共団体、民間企業、試験研究機関その他の団体と協働して行った実績が実績判定期間内の日を含む各事業年度において１回以上あること。		
　３	
	　　項　　目

区　　分	協働事業の
実施の有無	協働事業の内容等	

	
	ⓐ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	ⓑ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	Ⓒ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	ⓓ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	
		
	ⓔ	年　月　日～　年　月　日	有　・　無	

【記載要領】
・地域の課題の解決のため、国、地方公共団体、企業、大学、研究機関、町内会・自治会等の地縁組織などとの協働事業の実施状況を記載します。
・「協働事業の実施の有無」欄には、該当する一方を「○」で囲みます。
・「協働事業の内容等」欄には、協働の事業名、相手方、期間、内容等を記載します。
　
【留意事項】
　　・協働事業とは、それぞれの主体が対等な立場で協力し合う取り組みです。
・協定書、会議録等書面による確認が可能な事業について記入します。

	

指定基準等チェック表（第４表　共益的活動の割合）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
４  実績判定期間における事業活動のうち次の活動の占める割合が50%未満であること		
　イ  会員等に対する資産の譲渡若しくは貸付け又は役務の提供（以下「資産の譲渡等」という。）、会員等相互の交流、連絡又は意見交換その他その対象が会員等である活動（資産の譲渡等のうち対価を得ないで行われるもの等を除く。）
　ロ  会員等、特定の団体の構成員、特定の職域に属する者その他便益の及ぶ者が特定の範囲の者である活動（会員等に対する資産の譲渡等を除く。）
　ハ  特定の著作物又は特定の者に関する普及啓発、広告宣伝、調査研究、情報提供その他の活動
  ニ  特定の者に対し、その者の意に反した作為又は不作為を求める活動	
実 績 判 定期 間	

	すべての事業活動に係る金額等	…………………………	①	(指標　　　　     )

	①のうちイ～ニの活動に係る金額等	……………………	②			
	
	イ	会員等に対する資産の譲渡等の活動（対価を得ないで行われるもの等を除く。）に係る金額等	ⓐ			
	
	会員等相互の交流、連絡又は意見交換その他その対象が会員等である活動に係る金額等	ⓑ			
	ロ	便益が及ぶ者が特定の範囲の者である活動に係る金額等	ⓒ			
	ハ	特定の著作物又は特定の者に関する活動に係る金額等	ⓓ			
	ニ	特定の者に対し、その者の意に反した作為又は不作為を求める活動に係る金額等	ⓔ			
	合     計     （ⓐ＋ⓑ＋ⓒ＋ⓓ＋ⓔ）	ⓕ		➯②へ	
	
	基準となる割合 （②÷①）	………………………………	③			

	

「指定基準等チェック表」（第４表　共益的活動の割合）記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
「すべての事業活動に係る金額等①」欄

	　活動計算書の事業費の合計金額（その他の事業がある場合は、特定非営利活動に係る事業費計とその他の事業の事業費計の合計金額）を記載します。
　また、算出方法を具体的に示す資料を添付してください。	　実績判定期間において使用する「指標」は、例えば、その実績判定期間に行った事業活動に係る事業費の額、従事者の作業時間数など合理的なものを使用します。	
「①のうち上記イ～ニの活動に係る金額等②」欄	「合計ⓕ」欄の金額等を転記します。		
「ⓐ～ⓔ」各欄共通事項

	「ⓐ～ⓔ」の各欄に記載する金額等は、①で用いた「指標」と同様の「指標」により算出します。	　「ⓐ～ⓔ」の各欄に記載する金額等については、重複する部分がある場合には一方から控除して記載します。	
「会員等に対する資産の譲渡等の活動（対価を得ないで行われるもの等を除く。）に係る金額等ⓐ」欄	会員等に対する資産の譲渡若しくは貸付け又は役務の提供に係る活動（対価を得ないで行われるもの等を除きます。）に係る金額等を記載します。	この表において「会員等」とは、次の者をいいます。
①　会員
②　当該申請に係る法人から継続的に若しくは反復して資産の譲渡等を受ける者又は相互の交流、連絡若しくは意見交換に参加する者として当該法人の帳簿又は書類その他に氏名（法人にあっては、その名称）が記載された者であって、継続的に若しくは反復して資産の譲渡等を受ける者又は相互の交流、連絡若しくは意見交換に参加する者
③	役員
　なお、①及び②においては、当該法人の運営又は業務の執行に関係しない者で、当該法人が行う不特定多数の者を対象とする資産の譲渡等の相手方であって、当該資産の譲渡等以外の当該法人の活動に関係しない者は除きます。
また、「対価を得ないで行われるもの等」には、次の対価を得て行うものを含みます。
①　資産の譲渡等に係る通常の対価の10％相当額以下のもの及び交通費、消耗品費等の実費相当額
②　役務の提供の対価で最低賃金法による最低賃金相当金額以下のもの及び付随費用の実費相当額	
「会員等相互の交流、連絡又は意見交換その他その対象が会員等である活動に係る金額等ⓑ」欄	会員等相互の交流、連絡、意見交換など、その対象が会員等である活動（以下の①及び②に該当するものを除きます。）に係る金額等を記載します。
①　会員等に対する資産の譲渡若しくは貸付け又は役務の提供（以下「資産の譲渡等」といいます。）に係る活動
②　特定非営利活動促進法別表第19号に掲げる活動又は同表第20号の規定により同表19号に掲げる活動に準ずる活動として都道府県又は指定都市の条例で定める活動を主たる目的とする法人が行う、その会員等の活動（公益社団法人若しくは公益財団法人又は認定特定非営利活動法人である会員等が参加しているものに限ります。）に対する助成		
「便益が及ぶ者が特定の範囲の者である活動に係る金額等ⓒ」欄

	会員等、特定の団体の構成員、特定の職域に属する者その他その便益が及ぶ者が特定の範囲の者である活動（以下の①及び②に該当するものを除きます。）に係る金額等を記載します。　
①　会員等に対する資産の譲渡等の活動に　　　　　　　　　　　　　　　係るもの
②　特定非営利活動促進法別表第19号に掲げる活動又は同表第20号の規定により同表19号に掲げる活動に準ずる活動として都道府県又は指定都市の条例で定める活動を主たる目的とする法人が行う、その会員等の活動（公益社団法人若しくは公益財団法人又は認定特定非営利活動法人である会員等が参加しているものに限ります。）に対する助成		
「特定の著作物又は特定の者に関する活動に係る金額等ⓓ」欄	特定の著作物又は特定の者に関する普及啓発、広告宣伝、調査研究、情報提供その他の活動に係る金額等を記載します。		
「特定の者に対し、その者の意に反した作為又は不作為を求める活動に係る金額等ⓔ」欄	特定の者に対し、その者の意に反した作為又は不作為を求める活動に係る金額等を記載します。		

指定基準等チェック表（第５表　運営組織及び経理が適切）　　　（初葉）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
５ 運営組織及び経理に関して次に掲げる基準に適合していること
 イ  役員の総数のうちに次の者の数の占める割合がそれぞれ３分の１以下であること		
   ⑴  役員及びその親族等
   ⑵  特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等
 ロ  各社員の表決権が平等であること
ハ　会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けていること、又は帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存について青色申告法人に準じて行われていること
ニ  支出した金銭の費途が明らかでないものがある等の不適正な経理が行われていないこと
ホ　運営又は業務の執行のために職員を主たる事務所において１名以上配置していること	
　イ	
	　　項　　目

区　　分	役員数	最も人数が多い「親族等」のグループの人数	割　合

（②÷①）	最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等」のグループの人数	割　合

（④÷①）	

	
		①	②	③	④		⑤		
	ⓐ	年　月　日～　年　月　日	人	人	％	人	％		
	ⓑ	年　月　日～　年　月　日	人	人	％	人	％		
	Ⓒ	年　月　日～　年　月　日	人	人	％	人	％		
	ⓓ	年　月　日～　年　月　日	人	人	％	人	％		
	ⓔ	年　月　日～　年　月　日	人	人	％	人	％		
	申請時	人	人	％	人	％		
　　㊟　各欄の人数等は、第５表付表１「役員の状況」から転記してください。	
　 ロ
各社員の表決権が平等である	
ⓐ	
ⓑ	
Ⓒ	
ⓓ	
ⓔ	
申請時	
上記を証する書類の名称とその内容等	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	

	

	
	
　	
（注意事項）
・指定基準等チェック表（第５表）は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、上記ロの記載の必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。
第５表（次葉）
ハ
項　　　　　　　目	
ⓐ	
ⓑ	
Ⓒ	
ⓓ	
ⓔ	
申請時	
会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けている	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
はい
・
いいえ	
㊟　該当する項目を○で囲み、監査証明書又は第５表付表２「帳簿組織の状況」を添付してください。
　二
項　　　　　　　目	
ⓐ	
ⓑ	
Ⓒ	
ⓓ	
ⓔ	
申請時	
費途が明らかでない支出がある、帳簿に虚偽の記載がある等の不適正な経理の有無	
有・無	
有・無	
有・無	
有・無	
有・無	
有・無	
　
　 ホ
　　項　　目

区　　分	
主たる事務所に
配置した職員数	
主たる事務所の開所曜日及び開所時間	
ⓐ	
年　月　日～　年　月　日	
　　　　　　人	
	
ⓑ	
年　月　日～　年　月　日	
　　人	
	
Ⓒ	
年　月　日～　年　月　日	
　　人	
	
ⓓ	
年　月　日～　年　月　日	
　　人	
	
ⓔ	
年　月　日～　年　月　日	
　　人	
	
申請時	
　　人	
	
（注意事項）
・指定審査の過程において、法人と当該職員の関係、当該職員の活動状況について確認させていただく場合
がありますので、雇用契約書、出勤簿、活動の記録簿、日誌等の関係書類を確実に保管するようお願いし
ます。	
（注意事項）
指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

「指定基準等チェック表」（第５表　運営組織及び経理が適切）記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
イの各欄
	区分欄の「ⓐ」から「ⓔ」欄には、実績判定期間の各事業年度（又は各年）を記載します。
第５表付表１「役員の状況」を記載して、「①」、「②」及び「④」の各欄に該当する人数を転記します。		
ロの各欄	該当する一方を「○」で囲みます。
　「上記を証する書類の名称とその内容等」欄には、例えば、「定款（又は会則）第○条に正社員の表決権（又は議決権）は平等に一票を与えると規定」のように記載します。		
ハの各欄

	該当する一方を「○」で囲みます。
なお、「ⓐ」から「ⓔ」については、上記イに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。	①　「会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けている」の「はい」に「○」した場合には監査証明書を添付してください。
②　「帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている」の「はい」に「○」した場合には、第５表付表２「帳簿組織の状況」を記載し添付してください。	
二の各欄	該当する一方を「○」で囲みます。
なお、「ⓐ」から「ⓔ」については、上記イに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。		

役　員　の　状　況　　　　　　　　　　　第５表付表１
法人名		ⓐ	ⓑ	Ⓒ	ⓓ	ⓔ	申出時	
役　　員　　数	人	人	人	人	人	人	
	⑴　最も人数が多い「親族等」のグループの人数	人	人	人	人	人	人	
	⑵　最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」のグループの人数	人	人	人	人	人	人	

役　員　の　内　訳	
氏　　名	住　　所	職名	続柄等	就　任　等　の　状　況	
				ⓐ	ⓑ	Ⓒ	ⓓ	ⓔ	申出時	就任・退任
年月日	

											

											

											

											

											
（注意事項）
指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第条13第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

「役員の状況」　第５表付表１　記載要領

１　「役員の内訳」欄は「親族等」又は「特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等」のグループごとに記載します。

２　「就任等の状況」の「ⓐ」から「ⓔ」、「申出時」の各欄は役員であった時期に「○」を付します。
　　なお、当該「ⓐ」から「ⓔ」については、指定基準等チェック表（第５表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。

３　この表において、「親族等」とは特定非営利活動法人の役員である次の者が該当します。
　①　役員の配偶者及び３親等以内の親族
　②　役員と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者
　③　役員の使用人及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者
　④　②又は③に掲げる者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者

４　この表において、「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」とは特定非営利活動法人の役員である次の者が該当します。
①　特定の法人の役員又は使用人
　②　①に掲げる者の配偶者及び３親等以内の親族
　③　①に掲げる者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者
④　①に掲げる者の使用人及び使用人以外の者で当該①に掲げる者から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している者
　⑤　③又は④に掲げる者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている者

５　上記の「特定の法人」には、特定の法人との間に発行済株式の総数又は出資の総額（以下「発行済株式の総数等」といいます。）の50%以上の株式の数又は出資の金額（以下「株式の数等」といいます。）を直接又は間接に保有する関係にある法人を含みます。
　　なお、50%以上の株式の数等を直接又は間接に保有する関係とは以下のとおりです。
　　○　直接に保有する関係
一の法人が他方の法人の発行済株式の総数等の50%以上の株式の数等を保有する場合の一の法人と他方の法人との関係（以下「直接支配関係」といいます。）
○　間接に保有する関係
一の法人及び一の法人と直接支配関係にある法人又は一の法人と直接支配関係にある法人が、他方の法人の発行済株式の総数等の50%以上の株式の数等を保有する場合の一の法人、一の法人と直接支配関係にある法人及び他方の法人との関係

　　　帳簿組織の状況　　　　　　　　第５表付表２
法　人　名	

伝　票　又　は　帳　簿　名	左の帳簿等の形態	記帳の時期	保存期間	

				

				

				

（記載要領）
・　「伝票又は帳簿名」欄は、例えば「現金出納帳」、「総勘定元帳」、「経費帳」などのように記載します。
・　「左の帳簿等の形態」欄は、「３枚複写伝票」、「ルーズリーフ」、「装丁帳簿」などのように記載します。
・　「記帳の時期」欄は、「毎日」、「一週間ごと」のように記載します。
・　指定の有効期間の更新の申出に当たっては、添付の必要はありません。

指定基準等チェック表（第６表　事業活動の内容が適正）　　　（初葉）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
６　事業活動に関して次に掲げる基準に適合していること
イ　宗教活動又は政治活動等を行っていないこと		
ロ　役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益を与えないこと、役員等又は役員等が支配する法人と当法人との間の資産の譲渡等に関して特別の利益を与えないこと、役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益を与えないこと、及び営利を目的とした事業を行う者、上記イの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対し寄附を行わないこと
　ハ　実績判定期間における事業費の総額のうち特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合が80％以上であること
　ニ　実績判定期間における受入寄附金総額の70％以上を特定非営利活動の事業費に充てていること	

イ	

	項　　　　　　　　目	ⓐ	ⓑ	Ⓒ	ⓓ	ⓔ	申請時		
	宗教の教義を広め、儀式を行い、及び信者を教化育成する活動	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無		
	政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対する活動	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無		
	特定の公職の候補者若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する活動	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無		

ロ	

	項　　　　　　　　目	ⓐ	ⓑ	Ⓒ	ⓓ	ⓔ	申請時		
	役員の職務の内容、職員に対する給与の支給の状況、当法人とその活動内容及び事業規模が類似する他の法人の役員に対する報酬の支給の状況等に照らして、当法人の役員に対する報酬の支給として過大と認められる報酬の支給その他役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益の供与の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	役員等又は役員等が支配する法人に対しその対価の額が当該資産のその譲渡の時における価額に比して著しく過少と認められる資産の譲渡その他役員等又は役員等が支配する法人と当法人の間の資産の譲渡等に関して特別の利益の供与の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益の供与の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
	営利を目的とした事業を行う者及びイの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対する寄附の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
　	
（注意事項）
・「指定基準等チェック表（第６表）」は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、「指定基準等チェック表 第６表（次葉）」（ハ及びニ）の記載及び添付の必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。
（第６表　次葉）	

ハ	

	項　　　　　　　　目	実績判定期間		㊟　「ハ」について、事業費以外の指標により計算を行う場合には、使用した指標及び単位を記載してください。		
	事　業　費　の　総　額	①	円				
	特定非営利活動に係る事業費の額	②	円				
	特定非営利活動の割合 （②÷①）	③	％			使用した指標	単位	

										
　

ニ	・　算出方法を具体的に示す資料を添付してください。		
	項                目	実績判定期間				
	受  入  寄  附  金  総  額	①	円			
	受入寄附金総額のうち特定非営
利活動に係る事業費に充てた額	②	円			
	受入寄附金の充当割合 （②÷①）	③	％			

（注意事項）
「指定基準等チェック表（第６表　次葉）」（ハ及びニ）は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。

「指定基準等チェック表」（第６表　事業活動の内容が適切）記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
イ及びロの各欄共通
	該当する一方を「○」で囲みます。
「役員等」とは、役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは３親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係のある者をいいます。
「特殊の関係」とは次に掲げる関係をいいます。
①　婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係
②　使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは３親等以内の親族から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係
③　上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係	第６表付表１及び２「財産の運用及び事業運営の状況等」を記載し添付してください。
なお、当該「ⓐ」から「ⓔ」については、認定基準等チェック表（第５表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。	
ハ	共通事項	「事業費」以外の指標により計算を行う場合には、使用した指標及び単位を㊟欄に記載し、具体的な算出方法を示す資料を添付してください。	　	
	「事業費の総額①」欄	「実績判定期間における活動計算書の事業費の合計金額（その他の事業がある場合は、特定非営利活動に係る事業費計とその他の事業の事業費計の合計金額）を記載します。	　損益計算書を作成している場合には、損益計算書により事業に係る支出金額を算出して記載しても差し支えありません。その場合には、損益計算書及び金額の算定方法を示す資料を添付してください。	
	「特定非営利活動に係る事業費の額②」欄
	活動計算書における特定非営利活動に係る事業費の合計額を記載します。
	特定非営利活動に係る部分とそれ以外に共通する事業費は、それぞれに合理的に配賦します。	
ニ	「受入寄附金総額①」欄	第１表付表「受け入れた寄附金の明細表」の「Ⓐ」欄の金額を転記します。		
	「受入寄附金総額のうち特定非営利活動に係る事業費に充てた額②」欄	「受入寄附金総額①」欄のうち、特定非営利活動に係る事業費に充てた額を記載します。この場合、当期に、特定非営利活動に係る特定資産として貸借対照表で計上する処理をした金額は、当期の「受取寄附金総額のうち特定非営利活動に係る事業費に充てた額②」欄に算入できます。		
	「受入寄附金の充当割合③」欄	割合が100％を超える場合は、100％と記載します。		

役員等に対する報酬等の状況  　 　　  　第６表付表１
法人名		
役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは３親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係（注１）にある者（以下「役員等」という）に対する報酬又は給与の支給等（実績判定期間及び申出書の提出日を含む事業年度開始の日から申出書の提出の日までに行った取引等）について以下の項目を記載してください。
（注１）「特殊の関係」とは次に掲げる関係をいいます。
①　婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係
②　使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員等から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係
③　上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係
１　役員報酬の支給	
	氏　　　　名	職　名	支　給　期　間　等	支　給　金　額		
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		
				円		

２　役員の親族等（注２）である職員に対する給与の支給
受給者の氏名等	
役員との関係	
支　給　期　間　等	
支　給　金　額	

	
円	

	
円	

	
円	

	
円	

	
円	

	
円	
　（注２）「役員の親族等」とは、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係にある者をいいます（「特殊の関係」は（注１）参照）。

３　給与を得た職員の総数及び総額
集計期間	
　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	
給与を得た職員の総数	
左記の職員に対する給与総額	
	
円	
　	
（注意事項）
・「役員等に対する報酬等の状況（第６表付表1）」は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。
役員等に対する資産の譲渡等の状況等   第６表付表２（初葉）
法　人　名		
１　役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは３親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係（注）にある者（以下「役員等」という）又は役員等が支配する法人に対する資産の譲渡等（実績判定期間及び申出書の提出日を含む事業年度開始の日から申出書の提出の日までに行った取引等）について以下の項目を記載してください。
（注）「特殊の関係」とは次に掲げる関係をいいます。
①　婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係
②　使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員等から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係　
③　上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係

(1)資産の譲渡（棚卸資産を含む。）	
	取引先の氏名等	法人との関係	譲渡資産の内容	譲渡
年月日	譲渡価格	その他の取引条件等		
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			

⑵　資産の貸付け（金銭の貸付けを含む。）	
	取引先の氏名等	法人との関係	貸付資産の内容	貸付
年月日	対価の額	その他の取引条件等		
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
　	
（注意事項）
・「財産の運用及び事業運営の状況等（第６表付表2）」は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

第６表付表２（次葉）
⑶　役務の提供（施設の利用等を含む。）	
	取引先の氏名等	法人との関係	役務の提供の内容	役務の提供年月日	対価の額	その他の取引条件等		
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			
					円			

２　役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関する事項
（該当する事項がある場合にその内容を具体的に記載してください。）

３　支出した寄附金（実績判定期間及び申出書の提出日を含む事業年度開始の日から申出書の提出の日までに支出した寄附金）	
	支出先の名称等	住所等	支出金額	支出年月日	寄附の目的等		

							

							

（注意事項）
・「役員等に対する資産の譲渡等の状況等（第６表付表2）」は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

指定基準等チェック表（第７表　情報公開が適切）	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
７　次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させること		
　イ　特定非営利活動促進法第28条に規定する事業報告書等、役員名簿及び定款等
　ロ　各指定基準等に適合する旨及び欠格事由に該当しない旨を説明する書類
ハ　寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類
　二　役員報酬又は職員給与の規程
ホ　収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等に関する事項、寄附金に関する事項その他一定の事項等を記載した書類
ヘ　助成の実績を記載した書類	

	次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させることに同意する。	同　　意	
	
		する	しない		
	イ	①	事業報告書等（事業報告書、財産目録、貸借対照表、活動計算書、年間役員名簿、社員のうち10人以上の者の氏名及び住所又は居所を記した書面）
②　役員名簿
③　定款等（定款、認証書の写し、登記事項証明書の写し）		
	ロ	各指定基準等に適合する旨を説明する書類、欠格事由に該当しない旨を説明する書類		
	ハ	寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類		
	二	前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程		
	ホ	次の事項を記載した書類
①	収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項
②	資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項
③	次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
・　収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の多い上位５者との取引
・　役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは３親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係のある者との取引
④　寄附者（役員、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が20万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日
⑤　給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項
⑥　支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日　
⑦　海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日		
	ヘ	助成金の支給を行った場合に事後に所轄庁に提出した書類の写し		
	
（注意事項）
・認定基準等チェック表第７表は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、添付の必要はありません。

「指定基準等チェック表」（第７表　情報公開が適切）記載要領
項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
「同意」欄

	該当する一方を「○」で囲みます。
	閲覧に関する細則（社内規則）等がある場合には、その細則（社内規則）等を添付してください。	
「ホ」欄		③、④の「特殊の関係」とは、次に掲げる関係をいいます。
ア　婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係
イ　使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係
ウ　上記ア又はイに掲げる関係にある者の配偶者及び３親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係	

指定基準等チェック表　（第８、９、10表　事業報告書の提出等）	
法人名		

指定基準等チェック表　（第８表）
８　実績判定期間を含む各事業年度の特定非営利活動促進法第28条に規定する事業報告書等及び役員名簿並びに定款等を同法第29条の規定により所轄庁に提出していること	ﾁｪｯｸ欄	
		
特定非営利活動促進法第28条に規定する事業報告書等及び役員名簿並びに定款等の所轄庁への
提出の有無
ⓐ	
ⓑ	
Ⓒ	
ⓓ	
ⓔ	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
　	

指定基準等チェック表　（第９表）
９　法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する事実がないこと	ﾁｪｯｸ欄	
		
法令に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの利益を得、又は得ようとした事実
その他公益に反する事実の有無
ⓐ	
ⓑ	
Ⓒ	
ⓓ	
ⓔ	
申 請 時	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
　　㊟　指定基準等チェック表（第９表）は、条例第13条第1項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。

指定基準等チェック表　（第10表）
10　申出書を提出した日を含む事業年度の初日において、その設立の日以後１年を超える期間が経過していること	ﾁｪｯｸ欄	
		
　
事業年度	
   月 　 日～   月　  日	
設立年月日	
　　　 　年 　　月 　　日	
　	
（注意事項）
・条例第13条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に当たっては、指定基準等チェック表（第８表及び第10表）は、記載する必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、指定基準等チェック表（第８表及び第10表）の記載の必要はありません。また、条例第13条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

「指定基準等チェック表」（第８表）記載要領

項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
各欄共通	該当する一方を「○」で囲みます。	「ⓐ」から「ⓔ」については、指定基準等チェック表（第５表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。	

「指定基準等チェック表」（第９表）記載要領

項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
各欄共通	該当する一方を「○」で囲みます。	「ⓐ」から「ⓔ」については、指定基準等チェック表（第５表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。	

「指定基準等チェック表」（第10表）記載要領

項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
各欄共通	該当する年月日を記載します。		

指定基準等チェック表　（第11表　市税等の未納がない旨の証明）	
法人名		

指定基準等チェック表　（第11表）
11　市税等の滞納をしていないこと	ﾁｪｯｸ欄	
		
　
市税等の滞納の有無
ⓐ	
ⓑ	
Ⓒ	
ⓓ	
ⓔ	
申請時	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
有　・　無	
　　㊟　実績判定期間に係る納税証明書（未納がない証明書）を添付する必要があります。

　	
（注意事項）
・条例第13条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に当たっては、指定基準等チェック表（第８表及び第10表）は、記載する必要はありません。
・指定の有効期間の更新の申出に当たっては、指定基準等チェック表（第８表及び第10表）の記載の必要はありません。また、条例第13条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

「指定基準等チェック表」（第11表）記載要領

項　　　　目	記　　載　　要　　領	注　意　事　項	
各欄共通	該当する一方を「○」で囲みます。	「ⓐ」から「ⓔ」については、指定基準等チェック表（第５表）のイに記載する各期間（「ⓐ」から「ⓔ」）を示したものです。	

欠格事由チェック表	
法人名		ﾁｪｯｸ欄	
指定又は指定の有効期間の更新の基準にかかわらず、次のいずれかの欠格事由に該当する法人は指定又は指定の有効期間の更新を受けることができません。
１　役員のうちに、次のいずれかに該当する者がある場合		
イ  控除対象特定非営利活動法人が指定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該控除対象特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しない者
　ロ  禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ハ  特定非営利活動促進法、暴力団員不当行為防止法若しくは北海道暴力団排除条例に違反したことにより、若しくは刑法204条等（注１）若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
二  暴力団の構成員等（注２）
２　指定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人
３　定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人
４　国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人（指定の申出時及び指定の有効期間の更新の申出時には、所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書の添付が必要となります（注３））。
５　国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人
６　次のいずれかに該当する法人
イ　暴力団
ロ　暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人	
	
	１	役員のうち、次のいずれかに該当する者の有無		
		イ	控除対象特定非営利活動法人が指定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該控除対象特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しない者の有無	有 ・ 無		
		ロ	禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無	有 ・ 無		
		ハ	特定非営利活動促進法若しくは暴力団員による不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法204条等若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無	有 ・ 無		
		二	暴力団の構成員等の有無	有 ・ 無		
		
	２	指定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人	はい・いいえ		

３	
定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人	
はい・いいえ	

４	
国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人	
はい・いいえ	
添付書類	
指定の申請時には上記４に係る所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書「その４」を、指定の有効期間の更新の申請時には所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書を添付すること（役員報酬規程等提出書には添付不要）	
はい・いいえ	

５	
国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人	
はい・いいえ	

６	
次のいずれかに該当する法人	
	
イ	
暴力団	
はい・いいえ	
	
ロ	
暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人	
はい・いいえ	

（注意事項）
１　「刑法204条等」とは、刑法第204条、第206条、第208条、第208条の2、第222条若しくは第247条をいいます。
２　「暴力団の構成員等」とは、法第12条第1項第3号ロに規定する暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含みます。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から5年を経過しない者をいいます。
３　添付が必要となる納税証明書は、国税及び地方税の納付の有無にかかわらず、主たる事務所が所在する所轄税務署長、都道府県知事及び市町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書となります。

別記様式第２号（第３条関係）

寄附金充当予定事業一覧
特定非営利活動法人の名称		

事業名	具体的な事業内容	実施予定年月	実施予定場所	従事者の予定人数	受益対象者の
範囲及び
予定人数	寄附金充当
予定額	
						円	
						円	
						円	
						円	

寄附金の受入れ及び支出に利用する銀行口座名	

		

初回指定申出時のみ提出

閲覧対象外書類

寄　附　者　名　簿

法人名		事業年度	　年　月　日～　年　月　日	

寄附者の氏名又は名称	住所又は事務所の所在地	寄附金の額	受領年月日	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
		円	・　　・	
合　　　　計		円		
（注意事項）　
・条例第4条第1項第2号ウ～カの基準を満たす法人、指定の有効期間の更新を受けようとする法人は、添付の必要はありません。
・この寄附者名簿は、毎事業年度初めの３月以内に作成し、その作成の日から起算して５年間その事務所の所在地に備え置く必要があります。